Association Regards et Contrastes
Conf�rence du 15 d�cembre 2006 � l'Ath�n�e Municipale de Bordeaux

Pr�sentation propos�e par le Docteur Arnaud Bernard - Ophtalmologue R�tinologue


LA DMLA
Mise au point sur les traitements actuels de la D�g�n�rescence Maculaire Li�e � l'Age 



DMLA : introduction
� La d�g�n�rescence maculaire li�e � l'�ge est une maladie qui atteint la partie la plus sensible et la plus importante de la r�tine : la macula.
�  La macula transmet 90 % de l'information visuelle trait�e par le cerveau. 

� Avec l'allongement de la dur�e de la vie, la DMLA devient de plus en plus fr�quente : 8 % des personnes de plus de 60 ans et 25% des plus de 75 ans en sont atteintes.

� En France, il y aurait environ 1,5 million de personnes malvoyantes � cause de la DMLA dont 200000 avec une vision < � 1/20 sur le meilleur �il.  

� La DMLA est  une maladie progressive qui attaque la vision centrale. Les personnes atteintes de DMLA peuvent ne plus �tre capables de lire, de conduire un v�hicule automobile ou de distinguer le visage des membres de leur famille. 

� Les co�ts �conomiques, sociaux et personnels de la DMLA peuvent �tre d�vastateurs. En raison du vieillissement de la population, le nombre de personnes atteintes de cette maladie devrait tripler au cours des 25 prochaines ann�es. 


DMLA : les formes cliniques
On distingue principalement :
� Les formes d�butantes de DMLA  ou MLA ( maculopathie li�e � l'�ge)

� La DMLA s�che (ou atrophique) 

� La DMLA humide (ou exsudative)



DMLA : les DRUSEN 
� Les formes d�butantes ou MLA sont d�tect�es lors d'un contr�le ophtalmologique car il n'existe g�n�ralement pas de signe � ce stade.
� On constate le plus souvent l'existence de taches blanches au niveau de la macula ou drusen
� Peuvent ne jamais se compliquer ou �voluer vers des formes plus graves (risque de 2% par an )

DMLA : la forme s�che (ou atrophique)
� La DLMA s�che : il existe des zones d'atrophie localis� au niveau de la r�tine qui s'�tendent progressivement autours du centre de la macula.
� Cette forme entra�ne une baisse de vision progressive et parfois profonde � un stade avanc�(mais moins que la forme humide).
� Pas de traitement curatif possible; touche les 2 yeux de fa�on asym�trique.
� La DMLA de type sec a tendance � progresser au fil des ans, et ce, bien plus lentement que la DMLA de type humide et l'atteinte de la vision centrale est tardive
� Chez certaines personnes, une DMLA de type sec se transforme en DMLA de type humide(10%).
� Premiers signe: g�ne � la lecture et n�cessit� d'augmenter l'�clairage .

DMLA : La forme humide (ou neovasculaire)
� La DMLA humide :consid�r�e comme la forme la plus grave car elle fait brutalement chuter la vision (400000 personnes attentes en France)

� Elle est due � l'apparition sous la r�tine de vaisseaux sanguins anormaux:les neovaiseaux qui entra�nent des saignements et une fuite de liquide sous la r�tine

� Celui-ci s'accumule dans la macula engendrant une d�t�rioration, puis la destruction des photorecepteurs. 

� La DMLA de type humide repr�sente pr�s de 20% des cas de DMLA(400000 pers.) et on distingue :

� Les formes avec neovaisseaux  dits visibles(actifs)
� Les formes avec n�ovaisseaux occulte(ou peu actifs) qui �volue moins rapidement

� traitements curatifs possibles si on consulte rapidement

� Sans traitement: perte de la vision centrale en quelques semaines









DMLA: les signes cliniques
� Formes s�ches:
� Au d�but: simple g�ne � la lecture (�clairage)
� Vision peu d�form�e et stable 
� La perte de la vision centrale est tardive



� Forme humide:
� Baisse de vision rapide(en 1� 3 semaines) et profonde
� Vision d�form�e(d�formation des lignes droites
� Perte de la vision centrale
�  consultation urgente


DMLA : Genetique et facteurs de risques
� La DMLA est une maladie li�e au vieillissement puisque sa fr�quence et sa gravit� augmente  avec l'�ge.
� 1ere cause de c�cit� l�gale chez les +de 60 ans ; toute forme confondue, touche 25% des + de 75 ans
� Il existe des pr�dispositions g�n�tique et des facteurs li� � l'environnement
� C'est une maladie dite multifactorielle et polyg�nique car de nombreux �l�ment entrent en jeu et ils sont encore mal connus

DMLA: les facteurs g�n�tiques
� Le risque est augment� si il existe des cas dans la famille.
� Il existe des formes familiales (maladie de Stargardt)
� R�cemment des facteurs g�n�tiques pr�disposant ont �t� d�couverts(Nature octobre 2006) cela ouvre la voie aux possibilit� de d�pistage g�n�tique.





DMLA: les facteurs li�s � l'environnement
� Ce qui aggrave le risque de DMLA:
� Terrain cardiovasculaire
� L'AGE
� Hypertension art�rielle
� Tabagisme
� Peau et iris clair
� Sexe f�minin
� R�gine pauvre en vitamines et en oligo�l�ments
� Exposition UV

� Ce qui diminue le risque:
� Vitamines et oligo �l�ments
� Vin rouge(tanin)
� Luteine et beta carot�ne(pigments maculaires)
� Ac gras insatur�s
























DMLA: traitements
DMLA: traitement pr�ventif et nutrition

� L'autosurveillance avec la grille d'amsler : � faire chaque �il s�par�ment 1fois par semaine: surtout chez ceux qui sont d�j� atteint d'une forme s�v�re sur 1 �il
� Permet de consulter rapidement si une forme grave de la maladie appara�t 

� Le d�pistage des formes pr�coces ou MLA lors d'un examen ophtalmologique � de routine �


DMLA: traitement pr�ventif et nutrition
� L'�tude AREDS a �valu� l'efficacit� des vitamine et des oligo�l�ments dans la survenue de la DMLA (4000 pers.sur 10ans)

� Le r�gime propos� a permis d'observer une diminution du risque de survenue d'une DMLA �volu�e de 25% (chez les patients ayant une MLA ou une DMLA sur un seul �il)

� Actions des vitamines: antioxidants qui prot�ge les paroies des cellules en neutralisant les radicaux libres responsable du vieillissement cellulaire

� L'�tude AREDS  a prouv� l'utilit� de la lut�ine et de la zeaxanthine (pigments naturels de la macula et protecteur des photor�cepteurs maculaires)

� Les r�gimes riches en acides gras insatur�s sont �galement protecteurs (surtout les om�ga 3:DHA)




DMLA : nutrition 
� De monbreux laboratoire proposent des compl�ments en vitamine  en DHA et oligo�l�ments(liste non exhaustive):
� Pr�servision lut�ine*
� Nutrof* ; Nutrof Total*
� Visioprev* , visioprev duo*
� Naturophta macula*

� Au stade de DMLA d�butante(MLA) la lut�ine et le DHA sont suffisant , a un stade + avanc� on rajoute en plus les antioxydants (vitamine C)

� Le mieux est de modifier son r�gime alimentaire


R�gles alimentaires destin�es aux patients souffrant d'affection maculaire

� Aliments riches en DHA(omega 3): 
� Poissons gras(thon ,maquereau, saumon)
� Fruits de mer
� Huile de colza , noix , noisettes

� Aliments riches  en vitamines C:
� Oranges , kiwi, poivron rouge et vert,persil

� Riche en vitamine E: huiles v�g�tales(tournesol)

� Riche en luteine: choux , �pinard , broccoli

� Cuivre et Zinc: viandes






DMLA : traitement de la forme s�che
� C'est une forme qui �volue lentement si elle ne se complique pas et on a le temps de s'y pr�parer
� Mais c'est une forme qui touche les deux yeux et qui finit par entra�ner une baisse de vision profonde
� au d�but : augmenter l'�clairage , lunettes teint�s jaune orange(augmente le contraste)
� R��ducation basse vision 
� Lunettes loupes , monture t�lescopiques , loupes , loupes �clairantes , �crans 

Cam�ras grossissantes 

t�l�agrandisseur

DMLA : les traitements de la forme humide 
� Traitement propos� une fois que la maladie est apparue 

� Ne traite que les formes � humides � de la maladie 

� Bien qu'il ait eu des progr�s r�cents dans les traitements il n'existe pas de traitement miracle 

� Permettent toutefois d'avoir une vision meilleur que l'�volution spontan�e

� Le plus souvent des traitements � r�p�tition sont n�cessaires et parfois plusieurs types de traitement sont associ�s

� Stabilisent mais ne gu�rissent pas

� Ont pour but de d�truire les neovaisseaux en cause dans la baisse de vision

� Int�r�t de d�buter une r��ducation basse vision parall�lement + aides optiques
� La maladie peut toujours r�appara�tre ou toucher l'autre oeil

1. Le laser � classique �:depuis 1965

� Pour les formes qui ne touchent pas le centre de la vision car d�truit la r�tine dans la zone trait�e
� Pour les formes tardives pour �viter une baisse encore plus importante de la vision


2. La phototh�rapie dynamique: depuis 2000

� D�bute par une perfusion de VISUDINE 
� La VISUDINE est activ�e par un laser sp�cial 15 minutes apr�s la perfusion 
� ne s'attaque qu'aux neovaisseaux et pr�serve la r�tine
� Plusieurs s�ances sont parfois n�cessaires (r�p�t�e 3 mois apr�s )
� Peut �tre associ�e avec d'autres traitements

3. Les injections de cortico�des dans l'�il: depuis 2003
� Le KENACORT  est inject� directement dans l'�il 
� Font r�gresser les n�ovaisseaux 
� Utilis� en association avec la phototh�rapie dynamique 
� Risque de glaucome , de cataracte ,d'infection (rare) 
� Dur�e limit�e (4 mois)

4.Les traitements antiangiog�niques ou anti-n�o vaisseaux : depuis   aout 2006
� Fragments d'anticorps dirig�s contre les neovaisseaux
� 3 disponibles: AVASTIN ; LUCENTIS ; MACUGENE
� sont inject�s directement dans l'�il
� Semblent tr�s efficaces et peuvent am�liorer la vision
� Mais leur dur�e d'action est de 1mois et demi (n�cessit� de refaire la piq�re ) 
� Association possible avec phototh�rapie dynamique

� A part : la chirurgie dans la dmla
� A �t� utilis�e dans le pass� (tranlocation r�tinienne, �x�r�se des neovaisseaux )
� N'est actuellement propos�e que dans les complications hemorragiques de la DMLA


DMLA: les traitements de la forme humide
� On associe le plus souvent plusieurs de ces m�thodes qui sont souvent r�p�t�s

� Atteinte du 2eme �il : 50% � 5 ans

� L'acuit� visuelle finale au bout de plusieurs ann�es d'�volution peut �tre d�cevante (emp�chant la lecture)

� Int�r�t de la r��ducation basse vision et des aides optiques pour garder une autonomie et un confort de vie

� Les nouveaux traitements permettent de conserver une meilleure vision 

� Les pistes de la recherche:
� Test de d�pistage
� Les greffes de cellules r�tiniennes
� Les microprocesseurs sous r�tiniens et du nerf optique
� Les dispositifs implantables